|
Mid
Atlantic Corporate Center
1595 Imperial Way - Suite 103
W. Deptford, NJ 08066 USA
Tel: 800-336-6302 Fax:
856-848-7944 Internacional Tel:
01-856-848-6226 |
Fecha Envio a Lab _____________________
FORMA DE PRESCRIPCION
Por favor llene todo para Servicio
Rapido |
|
INFORMACION
DEL PACIENTE
Nombre:___________________________________________ Edad:________ Sexo:_______
Peso: _____Talla / tipo de Zapato:______________
Ocupacion:__________________
Nivel de Actividad: ______________________________
Sintomas/Diagnosis:__________________________________
__________________________________________________ |
INFORMACION DE
CUENTA
Nombre del Doctor/Practica: __________________________
Cuenta
No.______________
Direccion:_______________________________________
Cd:________________ Edo:______ Codigo Postal:________
Telefono:____________________________________ |
|
SELECCIONE TIPO DE
ORTESIS
- XCELA Compuesto
reforzado de fibra , funcion continua 2.9mm
Circule Uno
flexible
Semi
Rigid
- POLYPROLINE
Funcional polypropyleno Blanco
Circule Uno
1/8"
5/32"
3/16" 1/4"
- THE RELIEVER
Funcional p/espuela de talon, arco relleno
por debajo del plato, perforacion en talon y
tacon
- PMBS polypropyleno
Acomodativo ,plato de 3/32" con Relleno
de Celon o SBR por debajo del Plato
- EVA/POROZOTE
Acomodativo, Porozote de 1/4"
Circule Uno Plato Eva
o Plato de Plastizote Rigido
- FLASHSTANCE
P/Zapatillas de Damas en Polyethyleno
de 1/8" de Alta Densidad
- ULTRALYT
Funcional, Compuesto de Resina de grafito/fibra
de vidrio 1.5 mm
|
- DURAFLEX
Funcional ,acetato homopolymero
Circule Grueso de Plato 2mm
3mm
- AEROBICS
Semi-funcional/acomodativo de Plastizote
Rigido de 1/4" pegado a Plato de
polypropyleno de 3/32"
- CORK&LEATHER
Acomodativo, Biocorcho Moldeado Circule
Largo de Plato
Metatarsal o Sulcus
- DIABETIC BALANCER
Acomodativo de Bajo Bulto 3/32" Polypro
con Copa de Talon Profunda, Costado Medial
Alto y Cubierta de Espuma de 1/8 "
- PERFORMERS
Prefabricados, Platos de Acetal
Circule Grueso de Plato 2mm
or 3mm
- HOT-SHOTS Nylon
Negro Brillante Moldeado por Injeccion
(Prefabricado) Solo Platos?
Yes No
|
|
KIDSTUFF
- ROBERTS/WHITMAN
Funcional, Control de Movimiento excesivo en
junta Subtalar y Mediatarsal
- GAIT PLATE
Funcional, Control de Caminar con
Dedos-Dentro/Dedos-Fuera
Circule Uno Parar Dedos
Hacia Adentro
o
Parar Dedos Hacia Afuera
|
HEEL
STABILIZER (Estabilizador de Talon)
- TYPE A - Para Pronacion
Moderada/Eversion del Talon
- TYPE B - Para Pronation
Severa
- TYPE C - Para Pies
Extremadamente Flacidos
- TYPE D - To Stop
In-Toeing (Parar DedosHacia Adentro)
- TYPE E - To Stop
Out-Toeing(Parar Dedos Hacia Afuera)
|
|
POSTE
TRASERO ( 3° Poste-Lab Std)
__Extrinsico
___Intrinsico ___ Sin Grados
Izq. ______° Varus
______°Movimiento
Der. ______° Varus_______°Movimiento
- Omitir Tapa en Tacon para
bajo Bulto
- Adelgazar plato en talon
para bulto menor
- Aumento en Tacon __
Izq.
___ Derecho Altura :_____
|
POSTE
DELANTERO ( Intrinsico - Lab Std)
___Sin
Grados ___Intrinsico
___Extrinsico
Izq. ______° Varus
______°Valgus
Der.______° Varus_______°Valgus
- Omitir Tapa en Poste para
Disminuir Bulto
|
MATERIALES
- Formas p/ Prescripcion
- Formas p/ Ajustes
- Sobres p/ Ajustes
- Etiquetas postales
prepagadas (USA)
- precisINSURANCE Formas de
Seguro
|
|
P/Uso del
LABORATORIO
Log#
___________________ Return Cast ___Shoes__ (1)
(2) |
|
|
INSTRUCCIONES DE
DISEŅO
| Molde |
- Aumentar Ancho del Talon:
__1/16" __1/8"
__1/4" __3/8"
________Otro
- Bajar el Arco:
Ninguno (Type 1) 1/8"(Type 2)
1/4"(Type 3-Lab Std.)
3/8"(Type 4)
1/2"(Type 5)
- Levantar el Arco:
__1/16" __1/8"
_______Otro
- Medial Skive:
Right: _____mm. Left: _____mm.
___Both ____mm.
|
| Rebajado y
Forma |
- Delgado (Biseccion 1er. y 5o.)
___Regular (1er. y 5 o. - Lab Std.)
___Ancho (Ancho completo del Pie)
- Cortar 1a. Cabeza
Metarsal en Plato ___Derecho
___Izquierdo ___Ambos
- Cortar 1er. Rayo en el
Plato
___Derecho ___Izquierdo
___Ambos
- Costado Medial
___Lijero ___Regular (Lab Std.)
___Alto En ___Derecho
___Izquierdo ___Ambos
|
| Copa de Talon |
- Plana (4mm)
__Media (8mm)
__Regular (12mm)
__Profunda (16mm)
__Otro _____mm.
|
| Relleno de Arco |
- Relleno de Espuma por
debajo del Arco del Ortotico
___Completo ___Medio
___Lijero (Bajo)
|
SELECCIONE CUBIERTA
Y LARGO / MATERIALES
Largo de Cubierta:
___Metatarsal (Lab Std) ___Sulcus(3/4)
___Completo
Material: __Vinyl (Lab Std)
__Neopreno __Piel __Supplehide
(P/talon hondo) __Multicolor Eva
__Nora __Implustar __Porozote
3/16" __Porozote 1/4" __plastizoteRosa |
|
SELECCIONE MATERIAL
DE EXTENSION / GRUESO
- SBR (Lab Std.)
- Celon
- Plastizote
- Neopreno (Sin tela)
- Porozote
|
- 1/16"
- 1/8"
- 3/16"
- 1/4"
- Other_________
|
- Extension Solamente
- Del Talon a la Punta
- Especifique ___________
_____________________
|
- Cubierta de Gamuza por
debajo del plato
- Cubierta de Gamuza
completa por debajo
- Poron Screen completo
|
|
|
RELLENOS ESPECIALES |
- En Talon -
Reduce dolor al golpe de talon __Der.
__Izq. __Ambos __1/16"
__1/8"(Lab Std) __1/4"
Otro_____
- Herradura en Talon -
Reduce dolor en herradura del talon __Der.
__Izq. __Ambos
__1/8" __1/4" Otro_______
- En Talon/perforado - __Der.
__Izq. __Ambos
__1/8" Otro______
___Como esta Marcado
- En Metatarsales -
Eleva las Cabezas __Der.
__Izq. __Ambos
__En Plato
__Despues del Plato __Con corte
Marcado
- Dancer's Pad -
Reduce dolor de Sesamoiditis __Der.
__Izq. __Ambos
- Barra Metatarsal
-Eleva cabezas Metarsales / Apoya Shafts
__Derecho __Izquierdo __En Ambos
|
- De Neuroma -
Reduce presion en Neuroma __Der.
__Izq. __Ambos
- Cresta de dedos -
P/Deformidad Dedos de Martillo __Der.
__Izq. __Ambos
- En ARCO -
Soporte Adicional del Arco __Der.
__Izq. __Ambos
__1/8" __1/4" Otro
_______
- Extension de Morton
- Eleva el 1er. Rayo __Der.
__Izq. __Ambos
- De Carlton
-Soporta Arco y parte media __Der.
__Izq. __Ambos
- Perforacion/Corte
Marcado -
Lesiones al frente del pie __Der.
__Izq. __Ambos
|
|
INSTRUCCIONES
ESPECIALES Acomodar como indicado/
notas:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Firma del Doctor:
_________________________________ |