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Fecha Envio a Lab _____________________

FORMA DE PRESCRIPCION

Por favor llene todo para Servicio Rapido

INFORMACION  DEL PACIENTE

Nombre:___________________________________________ Edad:________  Sexo:_______  Peso: _____Talla / tipo de Zapato:______________ Ocupacion:__________________     Nivel de Actividad:   ______________________________ Sintomas/Diagnosis:__________________________________  __________________________________________________

INFORMACION DE CUENTA

Nombre del Doctor/Practica: __________________________ Cuenta No.______________                                                       Direccion:_______________________________________  Cd:________________ Edo:______ Codigo Postal:________ Telefono:____________________________________

SELECCIONE TIPO DE ORTESIS

  • XCELA Compuesto reforzado de fibra , funcion continua 2.9mm          Circule Uno      flexible           Semi         Rigid
  • POLYPROLINE  Funcional polypropyleno Blanco              Circule Uno         1/8"       5/32"        3/16"     1/4"
  • THE RELIEVER Funcional p/espuela de talon, arco relleno por debajo del plato, perforacion en talon y tacon
  • PMBS polypropyleno Acomodativo ,plato de 3/32" con Relleno de Celon o SBR por debajo del Plato
  • EVA/POROZOTE Acomodativo, Porozote de 1/4"         Circule Uno  Plato Eva     o   Plato de Plastizote Rigido
  • FLASHSTANCE   P/Zapatillas de Damas  en Polyethyleno de 1/8" de Alta Densidad
  • ULTRALYT  Funcional, Compuesto de Resina de grafito/fibra de vidrio  1.5 mm
  • DURAFLEX  Funcional ,acetato homopolymero                  Circule Grueso de Plato    2mm     3mm
  • AEROBICS  Semi-funcional/acomodativo de Plastizote Rigido de 1/4" pegado a Plato de polypropyleno de 3/32"
  • CORK&LEATHER  Acomodativo, Biocorcho Moldeado Circule Largo de Plato       Metatarsal    o       Sulcus
  • DIABETIC BALANCER  Acomodativo de Bajo Bulto 3/32" Polypro con Copa de Talon Profunda, Costado Medial Alto y Cubierta de Espuma de 1/8 "
  • PERFORMERS  Prefabricados, Platos de Acetal              Circule Grueso de Plato    2mm    or    3mm
  • HOT-SHOTS  Nylon Negro Brillante  Moldeado por Injeccion  (Prefabricado)  Solo Platos?    Yes      No

KIDSTUFF

  • ROBERTS/WHITMAN Funcional, Control de Movimiento excesivo en junta Subtalar y Mediatarsal
  • GAIT PLATE  Funcional, Control de Caminar  con Dedos-Dentro/Dedos-Fuera        Circule Uno    Parar Dedos Hacia Adentro             o                Parar Dedos Hacia Afuera

HEEL STABILIZER (Estabilizador de Talon)

  • TYPE A - Para Pronacion Moderada/Eversion del Talon
  • TYPE B - Para Pronation Severa
  • TYPE C - Para Pies Extremadamente Flacidos
  • TYPE D - To Stop In-Toeing (Parar DedosHacia Adentro)
  • TYPE E - To Stop Out-Toeing(Parar Dedos Hacia Afuera)

POSTE TRASERO  ( 3° Poste-Lab Std)

 __Extrinsico   ___Intrinsico   ___ Sin  Grados

Izq. ______° Varus  ______°Movimiento              Der. ______° Varus_______°Movimiento

  • Omitir Tapa en Tacon para bajo Bulto
  • Adelgazar plato en talon para bulto menor
  • Aumento en Tacon    __ Izq. ___ Derecho  Altura :_____

 

POSTE DELANTERO ( Intrinsico - Lab Std)

 ___Sin Grados   ___Intrinsico   ___Extrinsico

 Izq. ______° Varus  ______°Valgus               Der.______° Varus_______°Valgus

  • Omitir Tapa en Poste para Disminuir Bulto

 

 

MATERIALES

  • Formas p/ Prescripcion
  • Formas p/ Ajustes
  • Sobres p/ Ajustes
  • Etiquetas postales prepagadas (USA)
  • precisINSURANCE Formas de Seguro

P/Uso del LABORATORIO

Log# ___________________ Return Cast ___Shoes__ (1) (2)

INSTRUCCIONES DE DISEŅO

Molde 
  • Aumentar Ancho del Talon:  __1/16"    __1/8"    __1/4"    __3/8"    ________Otro
  • Bajar el Arco:    Ninguno (Type 1)    1/8"(Type 2)   1/4"(Type 3-Lab Std.)    3/8"(Type 4)     1/2"(Type 5)
  • Levantar  el Arco:  __1/16"    __1/8"     _______Otro
  • Medial Skive:  Right: _____mm.   Left: _____mm.       ___Both   ____mm.
Rebajado y Forma
  • Delgado (Biseccion 1er. y 5o.)   ___Regular (1er. y 5 o. - Lab Std.)    ___Ancho (Ancho completo del Pie)
  • Cortar 1a. Cabeza Metarsal en Plato   ___Derecho   ___Izquierdo     ___Ambos
  • Cortar 1er. Rayo en el Plato    ___Derecho   ___Izquierdo      ___Ambos
  • Costado Medial    ___Lijero   ___Regular (Lab Std.)   ___Alto      En     ___Derecho   ___Izquierdo    ___Ambos
Copa de Talon
  • Plana (4mm)      __Media (8mm)     __Regular (12mm)     __Profunda (16mm)       __Otro _____mm.
Relleno de Arco
  • Relleno de Espuma por debajo del Arco del Ortotico        ___Completo     ___Medio    ___Lijero (Bajo)

SELECCIONE CUBIERTA Y LARGO / MATERIALES

Largo de Cubierta: ___Metatarsal (Lab Std)    ___Sulcus(3/4)   ___Completo           Material:  __Vinyl (Lab Std)    __Neopreno     __Piel  __Supplehide (P/talon hondo)     __Multicolor Eva     __Nora     __Implustar  __Porozote 3/16"   __Porozote 1/4"   __plastizoteRosa

SELECCIONE MATERIAL DE EXTENSION / GRUESO

  • SBR (Lab Std.)
  • Celon
  • Plastizote
  • Neopreno (Sin tela)
  • Porozote
  • 1/16"
  • 1/8"
  • 3/16"
  • 1/4"
  • Other_________
  • Extension Solamente
  • Del Talon a la Punta
  • Especifique ___________ _____________________
  • Cubierta de Gamuza por debajo del plato
  • Cubierta de Gamuza completa por debajo
  • Poron Screen completo

RELLENOS ESPECIALES

  • En Talon  - Reduce dolor al golpe de talon  __Der.  __Izq.  __Ambos  __1/16"  __1/8"(Lab Std)  __1/4"   Otro_____
  • Herradura en Talon - Reduce dolor en herradura del talon  __Der.  __Izq.  __Ambos        __1/8"  __1/4"  Otro_______
  • En Talon/perforado -   __Der.  __Izq.  __Ambos      __1/8"   Otro______                ___Como esta Marcado
  • En Metatarsales - Eleva las Cabezas  __Der.  __Izq.  __Ambos    __En Plato   __Despues del Plato  __Con corte Marcado
  • Dancer's Pad - Reduce dolor de Sesamoiditis  __Der.  __Izq.  __Ambos
  • Barra Metatarsal -Eleva cabezas Metarsales / Apoya Shafts  __Derecho  __Izquierdo  __En Ambos
  • De Neuroma  - Reduce presion en Neuroma  __Der.  __Izq. __Ambos
  • Cresta de dedos - P/Deformidad Dedos de Martillo   __Der.  __Izq.  __Ambos
  • En ARCO - Soporte Adicional del Arco  __Der.  __Izq.  __Ambos     __1/8"  __1/4"   Otro  _______
  • Extension de Morton - Eleva el 1er. Rayo  __Der.  __Izq.  __Ambos
  • De Carlton  -Soporta Arco y parte media  __Der. __Izq.  __Ambos
  • Perforacion/Corte Marcado  - Lesiones al frente del pie   __Der.  __Izq.  __Ambos

INSTRUCCIONES ESPECIALES  Acomodar como indicado/ notas:

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Firma del Doctor: _________________________________