Mid Atlantic Corporate Center           1595 Imperial Way - Suite 103                 W. Deptford, NJ 08066 USA

Tel: 800-336-6302  Fax: 856-848-7944   Internacional Tel: 01-856-848-6226

Fecha de Envio a Lab: _____________________

FORMA DE PRESCRIPCION - SAVER

Por favor llene todo para Servicio Rapido

INFORMACION  DEL PACIENTE

Nombre:___________________________________________ Edad:________  Sexo:_______  Peso: _____Talla / tipo de Zapato:______________ Ocupacion:__________________     Nivel de Actividad:   ______________________________ Sintomas/Diagnosis:__________________________________  __________________________________________________

INFORMACION DE CUENTA

Nombre del Doctor/Practica: __________________________ Cuenta No.______________                                                       Direccion:_______________________________________  Cd:________________ Edo:______ Codigo Postal:________ Telefono:____________________________________

FORMA PARA SUPER SAVER

Paso 1.     SELECCIONE GRUESO DE PLATO POLYPRO

  • 1/8" Polypropyleno - Para pacientes que pesan hasta 175 libras.
  • 5/32" Polypropylene - Para pacientes que pesan hasta 250 libras

Paso 2.   SELECCIONE POSTE TRASERO / GRADOS

  • INTRINSICO - (No Tacon) Numero de Grados  _____°    ___Varus     ___Valgus    ____Sin Grados
  • EXTRINSIC0 - ( Con Tacon) Numero de Grados  _____°    ___Varus    ____Valgus    ____Sin Grados (0°)

Paso 3.    SELECCIONE LARGO DE CUBIERTA (1/8" Eva)

  • Met Heads - Al Tamaņo del Plato-Base
  • Sulcus  - 3/4 Del Largo Completo.
  • Full - Largo Completo  Talla: _______    Hombre__   Mujer__

Estoy Enviando / Incluyo :

  • Moldes                                       Regresar?     Si     No  
  • Bio-espuma
  • Disco de Datos
  • Dibujo/ Plantillas para medida
  • Zapatos  (1)   (2)

Notas :_____________________________________________________________________________________________

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__________________________________________________________________________________________________

Firma del Doctor : _________________________________________

 

Para Uso Del Laboratorio

Log# ___________________

Return Cast ___    Shoes____   (1)  (2)